--> Comprendre les crises (21) Le modèle de l’erreur humaine de James Reason
14 fév 2015
Comprendre les crises (21) Le modèle de l’erreur humaine de James Reason

La publication en janvier 2015 d’un papier de recherche de Justin Larouzee, Franck Guarnieri et Denis Besnard présentant les travaux du psychologue anglais James Reason sur l’erreur humaine me donne l’occasion de compléter cette chronique de la compréhension des crises.
L’un des apports de la théorie de Reason a été de révéler l’articulation entre les trois principaux aspects de la production des erreurs  : la nature de la tâche et les conditions dans lesquelles elle est réalisée, les mécanismes qui régissent l’activité concernée et les particularités de l’individu accomplissant la tâche.
Il a également mis en évidence les erreurs actives et les erreurs latentes. Les premières sont aisément repérables car elles sont le fait d’un exécutant. A ce niveau, les effets d’une erreur sont immédiatement visibles. C’est le cas typique d’un oubli ou d’une inattention.
L’erreur latente est plus difficile à appréhender car elle sera le plus souvent le fait de niveaux hiérarchiques supérieurs qui ont en charge la maintenance, le management et la stratégie, voire au-delà si cela concerne la décision politique. Ce type d’erreur peut rester très longtemps sous-jacent et totalement méconnu de la chaine opérationnelle. Tout se révèlera lors de la survenance de l’accident ou de la catastrophe.
Les effets sont souvent pervers. Les exécutants seront les premiers mis en difficulté car ils auront commis des erreurs actives dont ils ne maitrisent pas les ressorts et seront sanctionnés pour cela. La remontée de l’ensemble des interactions ayant conduit au désastre sera toujours plus difficile à identifier et ce, d’autant plus, que le niveau de l’erreur latente est élevé.
Reason a notamment travaillé sur la réduction des risques en milieu hospitalier. Les cinq facteurs qu’il y a identifiés sont transposables dans toute organisation :
• La probabilité d’un accident est proportionnelle au nombre d’agents pathogènes dans le système et son organisation.
• Plus le système est opaque et complexe plus il peut contenir d’agents pathogènes.
• Les systèmes plus simples et moins défendus peuvent être victimes d’un accident en présence de moins d’agents pathogènes que les systèmes complexes et bien défendus.
• Plus le niveau hiérarchique d’un individu est élevé dans une organisation plus son potentiel à générer des agents pathogènes est grand.
• Les agents pathogènes dans un système peuvent être détectés de façon proactive (contrairement aux erreurs actives, déclencheurs locaux, difficilement prévisibles et souvent constatés de manière rétroactive).

L’erreur imputable au fonctionnement humain étant impossible à éradiquer, Reason nous invite a porter nos efforts sur la prévention en nous donnant les moyens matériels mais surtout intellectuels à rechercher et traiter les « agents pathogènes ».

L’erreur imputable au fonctionnement humain étant impossible à éradiquer,
Reason nous invite a porter nos efforts sur la prévention en nous donnant les moyens matériels mais surtout intellectuels à rechercher et traiter les « agents pathogènes »
En savoir plus :
https://hal-mines-paristech.archives-ouvertes.fr/hal-01102402/document
http://www.pressesdesmines.com/media/extrait/ErrHumExtr.pdf
Accès aux travaux du Centre de Recherche sur les Risques et les Crises :
https://hal-mines-paristech.archives-ouvertes.fr/search/index/q/*/structId_i/54155/

Partager cet article